Om MCTT – Manual Connective Tissue Treatment

MCCT presenterades med en poster i Köpenhamn på ILF – International Lymphoedema Framwork, november 2021
och med poster och WOrk-shop i Norge på NCL – Nordic Congress of Lymphology 2022, september 2022

__________________________________________________________

Syftet med MCTT (Manuell bindvävsbehandling) är att:

1. Mjuka upp fettvävnaden genom att minska fibrotisering i fettvävnaden, framför allt i retinacula cutis (hudligamenten), som bildar ett skiljevägg (septum) mellan fettloberna (fettcellsrummen).

2. Förbättra blodcirkulationen och därmed vävnadens metaboliska funktion. Genom att reducera stora fettlobuler till mindre delar är det möjligt att återställa dem till ett mer normalt metaboliskt tillstånd.

3. Öka elasticiteten hos retinacula cutis för att förbättra vävnadsstrukturen, vilket ger huden ett jämnare utseende.

Enligt vår erfarenhet minskar MCTT också beröringskänslighet och smärta.

__________________________________________________________

Svensk version av text på engelska (handsout)

Lipödem är en sjukdom i fettvävndaden som vid lipödem binds fast av eftersläpplig bindvävnad. Fettcellerna är dessutom fler och större i områden med lipödem. På engelska kallas sjudkomen karaktäriseras av Loose Connective Tissue – LCT (”eftersläpplig bindväv”). Även om det en gång var en kontroversiellt fråga om kvinnor med lipödem verkligen hade ödem, så visar senare data att 72 % av kvinnor med lipödem har ett diffust ödem som syns i vävnaden genom 3T magnetisk resonans-lymfangiografi.(1)

Ödemet vid lipödem befinner sig klarligen inom lymfödemspektrat. Som stöd för detta, ser vi med bioimpedans att den extracellulära vätska är rikligare i vävnaden hos kvinnor med lipödem jämfört med matchade kontroller med kvinnor utan lipödem (2) och natriumhalten är också högre i fettvävnaden. Det gör att i fettvävnaden med den eftersläppliga bindvävnaden (LCT) hos kvinnor med lipödem (3), binds den natriumhaltiga vätskan till proteoglykaner i den extracellulära matrisen ( ECM) – det som Sue kallar ”ingenmanslandet” dvs i området utan celler och kärl. Tillsammans med vattnet, bildas det en gel.(4) Lipödemvävnaden har en förstorad ECM där proteoglykaner finns.(5) Man ser också ett överskott av proteoglykaner i fettvävnad hos individer med fetma.(6) Dessa data förklarar ökningen av proteoglykanbundet salt och vätska i lipödemvävnaden.

Bindning av vatten till proteoglykaner som bildar en gel förklarar varför det finns minimalt eller ingen pitting (gropbilding) i lipödemvävnaden och varför vätska inte samlas i händer och fötter med gravitationen som vid lymfödem.

Fibros: Fibros av lipödemvävnad finns i ECM och i fibrer som bildar fasta knölar som är påtagliga och kan kännas genom huden.(7) De onormalt tjocka, fibrotiska fibrerna är oflexibla jämfört med normala böjliga fibrerna som finns i fettvävnaden hos personer utan lipödem.

Syftet med MCTT (Manuell bindvävsbehandling) är att:

1. Mjuka upp fettvävnaden genom att minska fibrotisering i fettvävnaden, framför allt i retinacula cutis (hudligamenten), som bildar ett skiljevägg (septum) mellan fettloberna (fettcellsrummen).
2. Förbättra blodcirkulationen och därmed vävnadens metaboliska funktion. Genom att reducera stora fettlobuler till mindre delar är det möjligt att återställa dem till ett mer normalt metaboliskt tillstånd.
3. Öka elasticiteten hos retinacula cutis för att förbättra vävnadsstrukturen, vilket ger huden ett jämnare utseende.

Enligt vår erfarenhet minskar MCTT också beröringskänslighet och smärta.

BEHANDLINGEN FINNS under Lipödembehandlingar och återbesök.

FÖR VÅRDGIVARE:

MCTT-tekniken beror på anamnesen och de fynd som göres efter inspektionen och palpationen. Det är möjligt att känna mindre och större knölar, samt tjockare fibrotiseringsstråk vid lipödem. Vi börjar att behandla områden i huden där fettvävnaden har särskilt många knölar och fibrotiska stråk. Om personen har svår smärta i fettvävnaden, dvs hög smärtkänslighet, så börjar vi att behandla det ytliga lagret i fettvävnaden. I dessa fall är det bäst att använda mindre kraft och använda omfattande, roterande grepp med handflatan eller den laterala sidan av handen. Du kan behöva behandla en punkt i flera minuter för att få önskat svar, vilket till slut ger bättre rörlighet och/eller mindre fettvävnadskänslighet för patienten. Efter denna första behandling kan man sedan gå djupare in i fettvävnaden med hjälp av handens knogar eller en massagepistol (slagverk).

MCTT-tekniken vid lipödem ger en behandling i LCT (Loose Connective Tissue – den ”eftersläppliga bindvävnaden”)

Lipödemets LCT behandlas genom att manipulera subkutis (underhuden) utan att initialt gå för djupt, d.v.s.inte ända till den djupa fascian. Vi använder olika grepptekniker beroende på vävnadens tjocklek, rörlighet och känslighet. I bäcken- och lårområdet kan vävnaden klämmas ihop genom att greppa tag i fettvävnaden och klämma åt dem mellan tummen och fingrarna med båda händerna. Man kan också med hjälp av den ena handen ”blockera fettvävnaden” emedan man med den andra handen trycker ihop vävnden fram och tillbaka och på så sätt utövar ett friktionstryck. På underbenet är det mer produktivt att använda breda glidgrepp.

Att hantera smärta under MCTT: MCTT är ofta smärtsamt, så du bör alltid respektera patientens tolerans och reaktioner. Vi använder ett speciellt program på en multikammarpump, en IPC (intermittent pneumatisk kompressionspump), som en förbehandling för att mjuka upp vävnaden och göra den mindre känslig.

Kompression: Kompression är en absolut nödvändighet efter MCTT av många anledningar. Både IPC-behandling och kompressionsplagg minskar smärta och inflammation i vävnaden eftersom det hjälper till att flytta den trögflytande vätskan mot lymfkärlen. Detta är mycket viktigt eftersom fettlobuli saknar lymfkärl och all dränering från dem måste ske genom interstitialutrymmet.(8) MCTT förbättrar också flödet i venerna och lymfkärlen, vilket stärker effekten av muskelpumpen. På så sätt minskar belastningen på lymfsystemet och därmed risken att utveckla lymfödem.

MCTT-behandling är fördelaktig för patienter med lipödem (tabell 1) och evidensbaserad, den är påverkad av bland annat av Quadrivas-terapi(9, 10) och Steccos Fascial Manipulation©-metod(11).

Tabell 1. Fördelar med MCTT

• Minskning av smärta
• Minskad palpationskänslighet
• Fastare och slätare vävnad
• Bättre rörlighet
• Förbättrat tillstånd av huden, d.v.s. mindre torr och varmare

Kontrakt med patienten: För framgångsrik behandling krävs att patienten gör sin del. Vi föreslår därför att ett avtal upprättas mellan vårdgivaren och patienten så att patienten blir delaktig i sin vård och följer gemensamma överenskommelser om användning av kompression, hälsosam kost och träning samt användning av IPC om så är indicerat.

Läs hela på engelska:

Sue Mellgrim, RN, medical lymph-therapist, Lymfterapi Norrort, Sweden;    Tom Väisänen, LPT, medical lymph therapist, Lymfterapi Utbildning i Sverige, Finland;    Karen L. Herbst, MD, PhD, Total Lipedema Care, USA

Presented in 10th International Lymphoedema Framwork, ILF 2021, Conference, Copenhagen, Denmark, 18/11/2021 – 20/11/2021

and in VIII Nordic Congress of Lymphology Felix Konferansesenter Aker Brygge 8-10 September 2022

Lipedema is a disease of loose (adipose) connective tissue (LCT). While once controversial whether women with lipedema have edema, recent data demonstrated that 72% of women with lipedema have diffuse edema visible in the tissue by 3T magnetic resonance lymphangiography.(1) The edema in lipedema is clearly in the spectrum of lymphedema. In support, extracellular fluid is higher in the tissue of women with lipedema compared to matched controls by bioimpedance,(2) and sodium is higher in the skin and LCT of women with lipedema(3) where sodium binds to proteoglycans in the extracellular matrix (ECM) along with water forming a gel.(4) Lipedema tissue has an enlarged ECM where proteoglycans reside.(5) In support, multiple proteoglycans are upregulated in excess adipose tissue in individuals with obesity.(6) These data suggest an increase in proteoglycan-bound salt and fluid in lipedema tissue. Binding of water to proteoglycans forming a gel explains why there is minimal to no pitting edema in lipedema tissue and why fluid does not pool in the hands and feet with gravity as in lymphedema.

Fibrosis: Fibrosis of lipedema tissue is present in the ECM and within fibers forming firm nodules palpable through the skin.(7) The abnormal thick, fibrotic fibers are inflexible compared to normal pliable fibers.

Aim of MCTT (Manual Connective Tissue Treatment):

1. Soften adipose tissue by reducing fibrosis in the retinacula cutis (skin ligaments), which form a septum between the fat lobules.
2. Improve blood circulation and therefore metabolic function of the tissue. By reducing large fat lobules into smaller parts, it’s possible to return them to a more normal metabolic state.
3. Increase elasticity of the retinacula cutis to improve tissue structure, giving the skin a smoother appearance.
4. In our experience MCTT also reduces touch sensitivity and pain.

 It’s quite clear that we can’t change conditions in the tissue without touching the patient!

Initial screen of your patient: The MCTT technique depends on findings after anamnesis, inspection, and palpation. It’s possible to feel smaller or bigger nodules and thicker fibrin-threads in lipedema LCT. Find areas where the skin and subcutis are thicker with masses of nodules and fibrin-threads. These areas should be treated first. Especially when the adipose tissue is very sensitive, start with the most superficial layer. In these cases, it’s best to use less power and extensive, rotating grips with the palm or the lateral side of the hand. You might need to treat one spot for several minutes to get the desired response, which is better mobility and/or less adipose tissue sensitivity. After this treatment, you can go deeper into the adipose tissue, using the knuckles of the hand or a massage-gun (percussion).

Treating Lipedema: Lipedema LCT is treated by manipulating the subcutis without initially going too deep, i.e. to the deep fascia. We use various grip-techniques depending on the thickness, mobility and sensitivity of the tissue. In the pelvic and thigh area, the tissue can be squeezed by taking it between the thumb and fingers of both hands. It is possible to block the tissue with one hand while the knuckles of the other hand apply frictional pressure against the tissue. On the lower leg it’s more productive to use wide sliding grips.

Addressing pain during MCTT: MCTT is often painful, so you should always respect the patient’s tolerance and reactions. We use a special program on a multi-chamber IPC (intermittent pneumatic compression)-pump as a pre-treatment to soften the tissue and make it less sensitive.

Compression: Compression is an absolute necessity after MCTT for many reasons. Both IPC-treatment and compression garments reduce pain and inflammation in the tissue as it helps to move the viscous fluid towards the lymph vessels. This is very important because fat lobules do not have lymphatic vessels and all drainage from them must occur through the interstitial space.(8) MCTT also improves flow in the veins and the lymphatic vessels, strengthening the effect of the muscle-pump. In this way the burden on the lymph-system is reduced and with it the risk of developing lymphedema. In our experience most people with lipedema tolerate CCL II level of compression garments. If not, lighter compression is recommended.

It is important that the patient is measured to choose the right compression for the heaviness, shape and tenderness of adipose tissue. In most cases, bandaging is not needed, and the patient can immediately start with compression leggings or pantyhose.

MCTT treatment is beneficial for the patient (Table 1) and evidence-based, influenced by Quadrivas therapy(9, 10) and Steccos’ Fascial Manipulation^© method,(11) amongst others.

Contracting with the patient: For successful treatment, the patient is required to do her part. We therefore propose that a contract be established between the care provider and the patient so that the patient becomes involved in their care and follows joint agreements for the use of compression, healthy eating and exercise and use of IPC if indicated.

References

1. Crescenzi R, Donahue PMC, Garza M, Patel NJ, Lee C, Guerreso K, et al. Subcutaneous Adipose Tissue Edema in Lipedema Revealed by Noninvasive 3T MR Lymphangiography. J Magn Reson Imaging. 2022;3(10):28281.
2. Crescenzi R, Donahue PMC, Weakley S, Garza M, Donahue MJ, Herbst KL. Lipedema and Dercum’s Disease: A New Application of Bioimpedance. Lymphat Res Biol. 2019;13(10).
3. Crescenzi R, Marton A, Donahue PMC, Mahany HB, Lants SK, Wang P, et al. Tissue Sodium Content is Elevated in the Skin and Subcutaneous Adipose Tissue in Women with Lipedema. Obesity (Silver Spring). 2018;26(2):310-7. doi: 10.1002/oby.22090. Epub 2017 Dec 27.
4. Bhave G, Neilson EG. Body fluid dynamics: back to the future. J Am Soc Nephrol. 2011;22(12):2166-81. doi: 10.1681/ASN.2011080865. Epub 2011 Oct 27.
5. Felmerer G, Stylianaki A, Hägerling R, Wang A, Ströbel P, Hollmén M, et al. Adipose Tissue Hypertrophy, An Aberrant Biochemical Profile and Distinct Gene Expression in Lipedema. J Surg Res. 2020;253:294-303.(doi):10.1016/j.jss.2020.03.055.
6. Pessentheiner AR, Ducasa GM, Gordts PLSM. Proteoglycans in Obesity-Associated Metabolic Dysfunction and Meta-Inflammation. Frontiers in Immunology. 2020;11(769).
7. Herbst KL, Kahn LA, Iker E, Ehrlich C, Wright T, McHutchison L, et al. Standard of care for lipedema in the United States. Phlebology. 2021;28(2683555211015887):2683555211015887.
8. Rudolph C, Hladik C, Hamade H, Frank K, Kaminer MS, Hexsel D, et al. Structural Gender Dimorphism and the Biomechanics of the Gluteal Subcutaneous Tissue: Implications for the Pathophysiology of Cellulite. Plast Reconstr Surg. 2019;143(4):1077-86.
9. Herbst KL, Ussery C, Eekema A. Pilot study: whole body manual subcutaneous adipose tissue (SAT) therapy improved pain and SAT structure in women with lipedema. Horm Mol Biol Clin Investig. 2017;33(2):/j/hmbci.2018.33.issue-2/hmbci-7-0035/hmbci-2017-0035.xml. doi: 10.1515/hmbci-2017-0035.
10. Ibarra M, Eekema A, Ussery C, Neuhardt D, Garby K, Herbst KL. Subcutaneous adipose tissue therapy reduces fat by dual X-ray absorptiometry scan and improves tissue structure by ultrasound in women with lipoedema and Dercum disease. Clin Obes. 2018;8(6):398-406. doi: 10.1111/cob.12281. Epub 2018 Sep 24.
11. Stecco C, Schleip R. A fascia and the fascial system. J Bodyw Mov Ther. 2016;20(1):139-40.